医院双重失误 孕妇分娩血崩死亡
发布于：2016-12-22 来源：太阳网
廿六岁患妊娠毒血症的女警十月六日于伊利沙伯医院诞下女婴后，因突然大量出血及多个器官衰竭不治。院方昨公布调查报告，揭示当时医护人员犯下双重失误，先是没有完全清除产妇体内遗留胎盘组织，令子宫无法收缩致大量出血，诱发严重併发症；医护人员又未察觉产妇分娩后有早期休克徵状。有妇产科专家指出，上述连环失误令产妇根本无法止血，不断输血只会不断出血，导致产妇血崩死亡。
死者家属对调查结果感气愤，批评医护人员「好离谱、不可理喻，搞到BB出世无左妈妈……」他们收到的报告显示残留胎盘体积为五乘五及五乘二厘米，并非「小量」。家属又忆述，监察死者血压的仪器曾一度无运作，或因而未能发现死者早期休克，但调查报告并无交代。
家属认为涉事的医护人员应受处分，家人不排除向院方索偿。伊院表示，现阶段未有需要在人事方面作出跟进。
伊院公布的调查报告指出，医护人员当时误以为病人的胎盘已完整排出，事后的病理学报告发现原来有小量胎盘遗留体内，胎盘组织令病人子宫收缩乏力，导致大量出血，并出现严重的「弥散性血管内凝血併发症」。为了止血，医护人员为病人进行紧急子宫切除手术、两次止血治疗、大量输血反处方抗凝血药物，但仍返魂乏术。
报告又揭发医护人员误以为病人产后出血情况受控，以致未有察觉她因产后出血而引致早期休克。病人最终因多重器官衰竭，延至三日后死亡。
妇产科专科医生靳嘉仁表示，胎盘组织遗留体内令子宫无法正常收缩及止血，导致病人血流如注，随时有生命危险。他指出，大量输血根本无法挽救情况，「妊娠毒血症病人本身凝血因子低，点输血都无用；首要应该系先将残馀胎盘排出先止到血。」胎盘残留体内导致产妇死亡的个案罕见，不足百分之零点一，但对妊娠毒血症的病人风险则较高。另外，病人产后休克可导致心跳减慢及供血不足，令器官衰竭，他相信上述众多因素是病人致死原因。
调查报告提供一系列建议
调查委员会主席梁永昌表示，医护人员当时已尽一切所能抢救病人，不认为有人需受处分。委员会在报告提出一系列建议，包括要求院方检视处理产后出血的相关指引，以及加强员工相关培训。伊院表示已接纳报告内容，会提升医护人员的训练及增加产科处理急症的人手。此外，院方会全力配合死因庭的调查。
