伊利沙伯医院调查 揭医生「凭记忆」开错脑
发布于：2017-05-13 来源：太阳网
伊利沙伯医院昨公布「开错脑」医疗事故调查报告，发现开错刀的神经外科副顾问医生因病人的病情危急，在造影影像上载至系统前即决定做紧急开脑手术，除手术前没有在病人头颅上画上手术位置记号外，更单凭初步检视造影影像的记忆，错误打开病人左头颅。调查委员会建议医护团队日后要加强执行「加签」核对手术清单。
误认血管瘤位置
该名五十四岁女病人三月七日因严重头痛、头晕及作呕，求诊将军澳医院后，诊断有严重脑出血及积水，即转至伊院神经外科，翌日电脑断层血管造影检查显示，病人的右头颅内动脉血管瘤出血令脑压升，需紧急开脑。结果神经外科医生开错左头颅，手术途中由麻醉科医生发现出错，医生于是再于病人右头颅进行手术，病人已康复出院。
调查指神经外科医生为病人进行手术前，未有在病人的头颅画上手术位置记号。该名医生在造影检查影像上载至临床资讯管理系统前，便决定进行开脑手术，并单靠初步检视影像的记忆，因而误认血管瘤位置。
调查委员会建议在未有造影检查详细报告前，应尽速上载初步影像至临床资讯管理系统，让医生于手术前覆核；医院亦应检视手术安全相关指引及核对清单，包括加入确认手术位置的记号及在「术前暂休」程序加入覆核病人造影影像；并探讨医疗进行第二次「术前暂休」检查的可行性，即在施刀前再进行核对。
伊院根据调查委员会建议，再检视部门指引，并已落实部分建议，包括上载初步造影影像至临床资讯管理系统。
另外，医管局会向其他公院简介及逐步推行上述建议。
