在外科手术中，腹腔镜技术应用越来越广泛，也深受广大妇科医生和患者欢迎，但无论医生腔镜技术熟练程度如何，都不可忽视腹腔镜手术的并发症。
穿刺孔出血是常见并发症之一，常因术后出现腹腔内出血而发现，引起患者恐慌，若二次手术不仅对患者造成经济损失且易引起医疗纠纷，故预防并降低发生率至关重要。
今天来对“穿刺孔出血”进行总结如下：
穿刺孔相关解剖
1、妇科常用穿刺点
第1穿刺点：脐孔，为首选的观察孔穿刺点 组织结构最为薄 弱，血管稀少，其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮 下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。
第2、3穿刺点：脐与双侧髂前上棘连线中外 1/3处，位于腹壁下动脉和旋髂深动脉之间（出血好发部位）。
第4穿刺点：前正中线偏左耻骨联合上
2、易损伤的腹壁血管
穿刺孔出血原因
1. 穿刺孔选择不当：穿刺盲目，引起皮下、肌层及腹膜外的血 管损伤，剑突下穿刺孔易伤及肝圆韧带中的血管。
2. 穿刺方向不当，垂直腹壁进入，着力确定，易控制深度，路径短；斜向穿刺或移行，路径长，位置不固定，增加组织血管损伤 。
3. 反复进出穿刺器，增加腹壁组织血管损伤。
4. 穿刺器的使用： 棱形穿刺器旋转时易造成组织损伤，圆形穿刺器出血少。
5. 盲目扩张或用锐器切开取标本孔，易损伤腹壁血管。
6. 缝合不彻底：肥胖患者，穿刺孔过小， 麻醉苏醒过早，肌松不满意，造成腹式呼吸运动，均可导致深层缝合困难。
7. 术中遗漏：是最不应该也是较多发生的一种，必须有警觉出血的意识。
8. 术中已发现，止血不彻底：电凝不彻底或未直视下缝扎止血，很多情况在气腹压力下血管闭合，而撤去气腹后出血被遗漏。
9. 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差，腹壁静脉曲张。
穿刺孔出血预防
1. 正确选择穿刺孔：本文举例常用穿刺孔，临床上根据患者不同情况会另有不同穿刺点，无论穿刺点如何选择，必须心中熟知穿刺点下的血管走形情况，避免损伤。
2.镜下腹壁透光检查：腹腔镜直视下避开腹壁血管，患者肥胖，腹壁较厚，照明无法清晰地看到腹壁血管，这时需通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管 （圆韧带进入腹壁 处）， 穿刺时避开这些部位。
3.穿刺针垂直于腹壁，以最短距离穿刺进入盆腔，避免Trocar 在腹壁内斜形潜行一段距离后进入腹腔，应该在腹腔镜监视下将Trocar 先垂直腹壁进入，当 Trocar 尖端突破腹膜时，则改变方向向盆腔方向进入直至螺旋端进入腹腔。（如下图）
4. 保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力 13 -15mmHg）; 使用钝性穿刺器
5. 重视脐部穿刺孔作为观察孔。此孔大多最后退出，未能观察其情况。手术完毕时，应在腹腔镜监视下观察诸孔 并逐一退出穿刺器，应在主操作孔进入镜头仔细观察脐操作孔，不宜草率了事。
6.放出腹腔气体再观察：在气腹压力下观察穿刺孔无出血，留置脐部镜头监视，余孔放出一部分气体后再观察各孔出血情况。
7.术毕切口缝合时，不宜过早恢复麻醉，以利于深层组织缝合牢靠，不留死腔。
8. 做好充分的术前准备，对有严重肝硬化或者凝血功能异常的病人，术前需改善凝血功能。
穿刺孔出血解决对策
1、术后及时发现、准确判断
密切观察患者情况，血压持续下降、心率增加、腹部胀痛、穿刺孔严重不适感（腹壁穿刺孔血肿）及引流量血性增加。腹腔引流管引流出新鲜血>100 ml/h; 休克指数（心率/收缩压）>1;腹腔穿刺抽出不凝血，腹膜炎体征;经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克，4条符合2 条，即可诊断腹腔内出血，尽快手术探查。
2、几种常用止血方法
1.电凝：仔细找到出血部位，确切电凝穿刺孔，腹膜面止血。
2. 夹止血，若不彻底缝合。18号气囊导尿管插入腹腔，气囊注水后腹壁外固定，压迫穿刺孔24h止血;
3.缝合：深层组织缝合困难时，必要时延长穿刺孔，将腹膜层、肌层“ 8”字缝合。
4.自制缝合器的使用
姚氏穿刺针
中山大学附属第一医院姚书忠老师发明：直径 2 mm，长度 35 cm，针尖为菱形，中间有 一直径约 2mm用于穿线小孔。，以穿刺孔腹膜入口处出血点为中心假定一个直径为 4cm的圆，取 1 号 薇乔线一根，将一端线尾留在腹腔外，另一端用姚氏 穿刺针经腹壁从原皮肤穿刺孔的皮下进针，线带入 腹腔，然后取出空针。
针尖穿过腹膜处定为 12 点。 再经腹壁皮肤穿刺孔的皮下进入空针，在第 1 针的 对侧（即 6 点处）穿过腹膜，在腹腔镜下将腹腔内的 线穿入针孔， 拔出姚氏穿刺针，线带出腹腔，重复上述操作， 利用姚氏针再将薇乔线自 3 点处带入腹腔， 自 9 点处再带出腹腔，即完成了一个以腹膜穿刺孔 或出血点为中心、直径约 4 cm的“8”字缝合，最后 把薇乔线收紧打结于皮肤穿刺孔内皮下，达到止血目的。止血后仍可经该皮肤切口改变穿刺方向置入 穿刺套管，继续手术
（本段内容及图片摘自：中国内镜杂志，腹腔镜下应用穿刺针处理腹壁穿刺孔出血的临床分析. 陈淑琴， 姚书忠 ，中山大学附属第一医院 妇产科）
自制双孔钩针缝合
在自制钩针远针尖段的孔内穿入 2-0 或 3-0 可吸收线，线长约20 cm。trocar旁开 5 mm 皮下层进针（图 2），穿刺进入腹腔，线的长段端留在腹壁外，小血管钳钳夹固定，腹腔内用分离钳夹住缝线较短的一端，拉入腹腔内，拔出钩针，线的一端留在腹腔内（图 3），再从 trocar 的对侧皮下进针，穿刺进入腹腔，在分离钳的协助下，把腹腔内的缝线滑入钩针的侧孔（ 图 4），拔出钩针的同时，松开分离钳，使缝线钩出腹壁外，完成单针缝合操作（图5）， trocar 暂不拔出，转换腹腔镜位置，变换体位，同法缝合另一穿刺孔，缝合完毕后解除气腹，结扎缝线，结扎时松紧适宜。如穿刺孔较大，可再缝1 针，为双针缝合（ 图 6）。皮肤用普通三角针缝合或皮内缝合。
（本段内容及图片摘自：中国微创外科杂志，自制双孔钩针缝合腹腔镜穿刺孔. 虞立平* 段建春 戴国芳 周林秋 ， 江苏大学附属金坛医院普通外科）
自制钩针缝合
首先选定出血的穿刺孔一侧边 1cm 处为第一进针点，把线卷成一个圈并套在后勾4 上，在针穿入腹壁孔的过程中，向内的力吸引住线圈贴合在针本体1 的内壁上（图 2-A）。 拔出针时，随着向内的牵引力消失，线圈从后勾4上滑落，而不会随着针重新被带出腹壁外。然后在穿刺孔另一侧边1cm 处为第二进针点（图 2-B），插入针 取线头时，需要通过腹腔镜手术时的镜头看到所在线圈的位置。直视下用前勾3勾住线圈（图 2-C），在 向外拔出针时，由于线圈的一侧贴合在针本体1 的内壁上，线圈被针带出腹壁(图2-D），最后把可吸收线收紧打结于腹壁，形成腹壁全层缝合状态，视情况 可增加缝合次数，达到止血目的。
（本段内容及图片摘自：浙江中西医结合杂志，特制穿刺针腹壁全层缝合处理腹壁穿刺孔出血 22 例. 周洪友 金卓杏 周丽红 周淑君）
下图为哈尔滨242医院现用腹壁缝合器：
此缝合器操作过程与上述双孔钩针缝合基本相同，其优点在于针远端咬合口可闭合，可有效紧密夹持缝线不脱落，使用更省力，缝合迅速有效。
以上腹壁缝合器能做到镜下直视腹壁全层缝合，处理穿刺孔出血时对穿刺孔周围血肿者能更有效缝合，减少延长穿刺孔及再出血几率，提倡术中常规使用。
了解原因，掌握对策，重在预防！尤其年轻医生要掌握腹壁血管解剖及腹腔镜操作技巧，尽量避免简单手术，复杂结局！
我能有特权进入人体内部：对我来说每次都充满敬意和虔诚，就像要开始踏入庙宇。尤其不能损害……尤其要对还是正常组织尽可能的当心……尤其在我同胞的身体内，若有争议要格外的慎重；离开时要各归原位……因为事实上，在这打开的身体上，除了尊敬，我没有任何的特权——J.P.Cachera
